Voedingswetenschap kritisch beschouwd

POSITION PAPER

Hoe PAN Nederland omgaat met onvermijdelijke problemen op het gebied van onderzoek naar en communicatie over voeding en gezondheid.

Auteurs: Linda Weißer, Niklas Oppenrieder.
Vertaald en bewerkt door: Rien Heideveld, Walter Bouwmans, Jan Martijn Oosterveen, Myrthe Frissen, Wendy Walrabenstein en Erika van Blaricon.

Als vereniging van medische professionals die zich bezighoudt met het verspreiden van wetenschappelijk onderbouwde kennis over voeding en gezondheid, heeft PAN te maken met een aantal problemen die zich voordoen binnen dit onderzoeksveld. Hieronder bespreken we welke problemen dat precies zijn en, daaruit voortvloeiend, hoe PAN Nederland wetenschappelijk onderzoek naar voeding en gezondheid beoordeelt, gebruikt en communiceert. Deze beginselverklaring is gebaseerd op de Position Paper van PAN-International.

De voedingswetenschap lijkt in een crisis te verkeren. Het grote publiek, onder wie veel patiënten die absoluut baat zouden hebben bij aanpassingen in hun voedingspatroon, verliest daardoor het vertrouwen in de wetenschappelijke informatie die het krijgt aangereikt. Ook medische professionals weten vaak niet goed waar ze aan toe zijn, omdat de informatie die hen bereikt niet eenduidig is en soms zelfs tegenstrijdig. Dat leidt tot problemen bij het geven van voedingsadvies aan patiënten, wat schadelijk kan zijn voor de gezondheid van individuele patiënten en voor de volksgezondheid in het algemeen.

Niet langer is de primaire focus van de voedingswetenschappen gericht op het vaststellen van voedingstekorten zoals het geval was in het pre-industriële tijdperk. Veel voorkomende aandoeningen uit die periode, zoals scheurbuik, pellagra of struma waren een direct gevolg van tekorten aan bepaalde voedingsstoffen en konden behandeld en voorkomen worden met behulp van onderzoek naar deze tekorten.

Onder invloed van de toegenomen welvaart vormt een tekort aan voedingsstoffen niet langer een gevaar voor de volksgezondheid, althans niet in het welvarende westen. Tegenwoordig richt onderzoek naar de relatie tussen voeding en gezondheid zich dan ook op het behandelen en terugdringen van de zogenaamde welvaartsziekten, en op het verwerven van meer gezonde levensjaren voor de patiënt. Het gaat veel minder over het aanvullen van tekorten, en veel meer over verbetering van het eetpatroon en aanpassingen op het gebied van leefstijl. Dat vraagt om andere vormen van onderzoek en daarbij doen zich een aantal problemen voor, waar eerder onderzoek naar voedingstekorten niet of nauwelijks mee te maken had. Een kritische beschouwing van deze problemen is cruciaal bij de beoordeling van en communicatie over wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen voeding en gezondheid.

Hoe ziet het voedingspatroon van de moderne mens eruit?

De EAT-Lancet commissie concludeerde dat het huidige voedingspatroon van miljoenen mensen leidt tot ziekte en vroegtijdig overlijden (1). Hart- en vaatziekten, kanker, luchtwegaandoeningen, diabetes en dementie zijn samen verantwoordelijk voor 65% van alle wereldwijde sterfgevallen. Deze welvaartsziekten worden veroorzaakt door vier belangrijke factoren: slechte voeding, roken, alcoholgebruik en gebrek aan lichaamsbeweging. Opmerkelijk gegeven daarbij is dat de schadelijke invloed van één van deze vier factoren, namelijk slechte voeding, groter is dan die van tabak, alcohol en fysieke inactiviteit samen (2).

Mensen eten te veel bewerkte producten, rood en bewerkt vlees, zout, suiker en gezoete dranken. En ze eten onvoldoende fruit, groenten, volkoren granen, peulvruchten, noten en zaden. In 2017 konden wereldwijd 11 miljoen sterfgevallen gerelateerd worden aan voeding (3).

Waarom is de voeding van de moderne mens ongezond, zelfs ziekte bevorderend?

Het antwoord op die vraag heeft zoals eerder aangestipt te maken met een reeks obstakels die inherent zijn aan het huidige voedingsonderzoek. Hieronder bespreken we de drie belangrijkste ‘uitdagingen’ op dat vlak. Op die manier hoopt PAN bij te dragen aan oplossingen voor deze obstakels en draagvlak te creëren voor een voedingspatroon dat de gezondheid bevordert.

Probleem 1: Tegenstrijdige onderzoeksresultaten

Onderzoeksuitkomsten binnen het voedingsonderzoek zijn verre van eenduidig en soms zelfs tegenstrijdig. Dat leidt in sommige gevallen tot een enorme ommezwaai in aanbevelingen en richtlijnen.

Een voorbeeld: In de jaren ’70 werd aanbevolen om cholesterolrijke voeding te vermijden. Observationele studies hadden namelijk aangetoond dat een hoge inname van cholesterolrijke voeding gerelateerd is aan een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ) (4, 5). Bovendien bleek uit dierstudies dat cholesterolrijke voeding bij konijnen atherosclerotische plaques in de aorta’s veroorzaakte (6).

Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor een verband tussen voeding die rijk was aan verzadigd vet, cholesterolwaarden en het risico op overlijden door hart- en vaatziekten. Dit werd bevestigd door studies die aantonen dat het vervangen van verzadigde vetzuren door meervoudig onverzadigde vetzuren leidt tot een verbetering van cholesterolwaarden en een afname van het risico op hart- en vaatziekten (7-10).

Vervolgens ging dit ‘cholesterol-verzadigd vet’-paradigma op de schop door de publicatie van nieuw onderzoek dat géén verband constateerde tussen cholesterol in de voeding en de ontwikkeling van hart- en vaatziekten. Daarop schrapten diverse voedingsrichtlijnen de aanbeveling om cholesterolrijke voeding te vermijden. (11, 12).

Niet lang daarna concludeerde ook de PURE-studie in de Lancet dat er geen relatie leek te zijn tussen voeding die rijk is aan verzadigde vetzuren en overlijden door hart- en vaatziekten. Het eten van producten rijk aan verzadigd vet zou het risico op een beroerte volgens deze studie zelfs verlagen (13).

Kort na publicatie van de PURE-studie veranderde het paradigma opnieuw ingrijpend. Een overzichtsstudie in de Journal of the American Medical Association (JAMA) bevestigde dat een verhoging van de cholesterolinname met 300 mg per dag gerelateerd kan worden aan een 17% hoger risico op hart- en vaatziekte en een 18% hoger risico op overlijden (14).

Dit soort ommezwaaien leiden bij het grote publiek onvermijdelijk tot het idee dat wetenschappelijke conclusies willekeurig zijn of zelfs ‘een mening’ en dat leidt logischerwijs tot groeiende onverschilligheid ten aanzien van wetenschappelijke voedingsadviezen. Want waarom zouden ze een voedingsadvies opvolgen als voeding die vandaag als ‘gezond’ bestempeld wordt, morgen als ‘ongezond’ kan worden weggezet? Deze verwarring heerst overigens niet alleen bij het publiek: ook artsen en andere medische professionals hebben onvoldoende houvast als het gaat om kennis van wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen voeding en gezondheid en voeding en leefstijl. Ten eerste komen deze onderwerpen tijdens hun opleiding niet of nauwelijks aan de orde. Daarnaast zijn ze vaak onvoldoende wetenschappelijk onderlegd en ontbreekt het hen aan tijd om zelf hun weg te zoeken in de literatuur over voeding en gezondheid. Om die reden vinden medische professionals het vaak lastig om hun patiënten gericht te adviseren op het gebied van voeding. De belangstelling voor de relatie tussen voeding en gezondheid onder medische professionals neemt gelukkig toe, net als de mogelijkheden om zich op dit gebied bij te scholen.

Hoe komt het dat voedingsonderzoek vaak tegenstrijdige resultaten oplevert?

Een heel belangrijke reden is dat voedingsonderzoek zich vaak bedient van onderzoeksmethodes die niet voldoen aan de hoogste wetenschappelijke standaard. Bij geneesmiddelen wordt effectiviteit aangetoond met zogenaamde RCT’s (Randomized Controlled Trials). In RCT’s worden deelnemers willekeurig toegewezen aan een interventiegroep of een controlegroep. De proefpersonen in de interventiegroep krijgen het medicijn, de controlegroep krijgt een placebo. Met dit type onderzoek kan een causale relatie worden vastgesteld tussen de behandeling (de oorzaak, het medicijn) en het symptoom of de ziekte; het enige verschil tussen de groepen is immers het medicijn, alle andere parameters en omstandigheden zijn vergelijkbaar.

In 1747 maakte James Lind gebruik van deze methode om aan te tonen dat citrusvruchten een effectieve behandeling zijn voor scheurbuik (15). Omdat voedingsonderzoek tegenwoordig veelomvattender is, is een RCT meestal geen optie. Niet alleen is dergelijk onderzoek extreem kostbaar en tijdrovend, er zijn soms ook ethische belemmeringen: denk aan het blootstellen van mensen aan voedingsstoffen die mogelijk kanker veroorzaken. Een ander probleem is het feit dat voeding vrijwel altijd uit veel verschillende bestanddelen bestaat en invloed heeft op tal van mechanismen in het lichaam. Zo heeft de Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH), een variant op het mediterrane dieet, niet alleen een (positief) effect op de bloeddruk, maar ook op de cholesterol- en bloedsuikerwaarden. Een derde positief effect van DASH is dat mensen er gewicht door verliezen (16).

Dat een RCT binnen de voedingswetenschap complex en kostbaar is, bleek ook uit The Women’s Health Initiative, een groots opgezet onderzoek naar het effect van een vetarm voedingspatroon bij vrouwen na de overgang. Een belangrijke voorwaarde voor het welslagen van dit onderzoek was dat de deelnemende vrouwen zich jarenlang aan het voorgeschreven, vetarme voedingspatroon zouden houden. Omdat een groot aantal proefpersonen zich daar in de praktijk niet aan hield, waren de onderzoeksresultaten helaas onbruikbaar en miljarden projectdollars voor niets uitgegeven (17-19).

Het gebruik van RCT’s binnen de voedingswetenschap is desondanks zeker een optie, mits de vraagstelling zeer specifiek is. Neem bijvoorbeeld de vraag: ‘Wat gebeurt er met het LDL-cholesterol bij een plantaardig dieet, versus een westers eetpatroon met vlees en zuivelproducten?’ Het betreft hier een duidelijke interventie met één parameter (LDL-cholesterol), waardoor je iets kunt zeggen over het effect van een voedingspatroon op het risico op hart- en vaatziekten. Maar om inzicht te geven in grotere vraagstukken, zoals de preventie en behandeling van complexe, chronische ziekten, is de voedingswetenschap doorgaans aangewezen op observationele studies, waarin grote groepen mensen gedurende langere tijd worden gevolgd. Bij dit soort prospectief cohortonderzoek kan na verloop van tijd worden vastgesteld of er verbanden zijn tussen gedrag en uitkomsten, en tussen ziekte en leefstijl. Andere vormen van observationele studies zijn retrospectief (terugkijkend) cohortonderzoek en patiënt-controleonderzoek (case-control studies).

Ook aan deze onderzoeksmethoden kleven de nodige nadelen. In de eerste plaats is het onmogelijk om een honderd procent betrouwbaar oorzaak-gevolgverband vast te stellen. Want anders dan bij RCT’s, worden deelnemers bij deze methode niet willekeurig in groepen ingedeeld. Ook is het onmogelijk om voor een langere periode alle niet aan het onderzoek gerelateerde variabelen gelijk te houden.

Om die reden zijn voedingsonderzoekers genoodzaakt rekening te houden met ‘verstorende factoren’ die mogelijk óók van invloed zijn op de ziekte. Daarbij bestaat de mogelijkheid dat zij bepaalde verstorende factoren over het hoofd zien, en daardoor de werkelijke oorzaken van een uitkomst missen. Ten tweede wordt bij observationele studies meestal gebruikgemaakt van vragenlijsten. Helaas zijn ingevulde vragenlijsten over voeding doorgaans niet betrouwbaar. Mensen reproduceren matig wat zij hebben gegeten, een probleem dat recall bias wordt genoemd. Een studie uit 2015 concludeerde dat vragenlijsten en andere op het geheugen gebaseerde methoden ongeschikt zijn voor wetenschappelijk onderzoek (20).
De waarde van voedingsonderzoek en de mate waarin het doorslaggevende resultaten biedt, hangt zoals gezegd in belangrijke mate af van de onderzoeksmethode. Omdat in feite alle methoden aanzienlijke beperkingen hebben, is binnen de voedingswetenschap per definitie moeilijk om harde oorzaak-gevolg uitspraken te doen. Dit geldt óók voor (slecht opgezette) RCT’s. Een veganistisch voedingspatroon kan bijvoorbeeld zeer positief uit een studie komen, simpelweg omdat de controlegroep voeding krijgt waarvan al vaststaat dat die ongezond is, zoals zoetigheid en junkfood. Was het veganistische voedingspatroon daarentegen vergeleken met een mediterraan voedingspatroon, dat rijk is aan onbewerkte producten en weinig dierlijke bestanddelen bevat, dan waren de onderzoekers tot heel andere conclusies gekomen.
Uit het voorgaande blijkt wel dat academici alleen na grondige evaluatie en interpretatie van onderzoeksgegevens uitspraken kunnen doen over de waarde van uitkomsten van onderzoek op het gebied van voeding. Ook bij de vertaalslag van deze onderzoeksuitkomsten naar het grote publiek via de media is nuancering van het grootste belang. Helaas laat de communicatie op dat vlak veel te wensen over.

Een andere belangrijke verklaring voor tegenstrijdige onderzoeksresultaten is het feit dat er binnen de voedingswetenschap vaak sprake is van belangenverstrengeling. Omdat overheden onderzoek naar voeding en gezondheid beperkt financieren, wordt veel onderzoek (mede) gefinancierd door de voedingsindustrie. Marion Nestle, emeritus-hoogleraar op het gebied van voeding en voedingsbeleid in de Verenigde Staten, volgt dergelijke onderzoeken op de voet. In 2016 publiceerde zij in de Journal of American Medical Association (JAMA) een artikel over 76 door de voedingsindustrie gefinancierde onderzoeken. Slechts in 6 van de 76 gepubliceerde onderzoeken druisten de onderzoeksresultaten in tegen de belangen van de financierende organisatie. Dit komt overeen met resultaten van andere overzichtsstudies over door de voedingsindustrie gefinancierd onderzoek, waaronder een aantal studies naar de relatie tussen suiker, gezoete dranken en obesitas (21, 22).

Nestle: ‘Onafhankelijk gefinancierde studies vonden correlaties tussen suikerhoudende dranken en een slechte gezondheid, terwijl studies die werden gesponsord door de frisdrankindustrie die niet vonden. ‘

Hoewel door de industrie gefinancierd onderzoek niet per definitie slecht is, heeft de financierende partij vaak invloed op de vraagstelling en op de hypothesen waaraan de vraagstelling wordt getoetst. Omdat onderzoeksresultaten op meerdere manieren geanalyseerd en gepresenteerd kunnen worden, ligt het risico van vertekening op de loer.

Financiering kan daarnaast ook van invloed zijn op de manier waarop resultaten in de media worden gecommuniceerd. Als een bedrijf dat chocoladerepen produceert een studie sponsort die een gunstig effect van cacao op de gezondheid aantoont, kunnen media het nieuws brengen dat chocola gezond is, waarbij de schadelijke effecten van suiker of vet van diezelfde chocolade, worden genegeerd.

Naast financiële belangen spelen ook ethische, religieuze, ecologische of culturele ‘belangen’ over voeding een rol. Dat is bij uitstek het geval in de voedingswetenschap, omdat iedereen (dus ook voedingswetenschappers) dagelijks op persoonlijke opvattingen gebaseerde keuzes maakt over wat we wel en niet eten. Elke persoonlijke overtuiging kan leiden tot een interpretatie van de onderzoeksresultaten die een bepaald ‘geloofssysteem’ bevestigen. Deze ‘bevestigingsbias’ kan leiden tot conclusies die om die reden als niet-doorslaggevend moeten worden beschouwd.

Een laatste factor die leidt tot tegenstrijdige of ongelijksoortige onderzoeksresultaten in de voedingswetenschap is het ten onrechte gelijkstellen van voedingsstoffen aan de uiteindelijke producten (of aan voedingspatronen) die deze voedingsstof bevatten, zoals vezels in een chocoladereep. Toevoeging van vezels (gezond) aan een chocoladereep die verder bestaat uit suiker en vet (ongezond) maakt deze chocoladereep nauwelijks gezonder, en beschermt niet tegen obesitas.

Voeding is altijd meer dan de som van de afzonderlijke voedingsstoffen. Betacaroteen heeft andere effecten bij consumptie in de vorm van een supplement, dan bij consumptie van een wortel. Ook is het effect van afzonderlijke voedingsmiddelen niet gelijk aan het effect van de voedingsgroep waartoe ze behoren. Zo kan gefermenteerde melk een bloeddrukverlagend effect hebben, maar dat geldt niet voor zuivelconsumptie in het algemeen.

Tot slot geldt voor sommige voedingsmiddelen ook nog eens dat ze een ander effect op de gezondheid hebben binnen het ene of het andere voedingspatroon. Neem het ei: in het kader van een typisch ‘westers’ voedingspatroon is het effect anders dan binnen een mediterraan voedingspatroon. Het al of niet moedwillig negeren van de context waarbinnen een voedingsmiddel wordt geconsumeerd, draagt bij aan twijfel bij het grote publiek over de waarde van uitspraken over voeding.

Hoe gaat PAN om met het aanzienlijke probleem dat onderzoeksresultaten binnen de voedingswetenschap elkaar vaak tegenspreken?

Om te beginnen streeft PAN naar een zo transparant en algemeen mogelijke weergave van het beschikbare wetenschappelijke bewijs over de relatie tussen voeding en gezondheid. PAN doet dan ook nooit aanbevelingen op basis van louter individuele studies, maar altijd op basis van meerdere studies die in dezelfde richting wijzen. We baseren ons daarbij niet alleen op observationele studies maar ook op interventiestudies zoals RCT’s en op onderzoeken die kijken naar hoe een en ander in het menselijk lichaam exact werkt.

Aanbevelingen baseert PAN in de meeste gevallen op zogenaamde overzichtsstudies. Dit zijn systematische reviews en meta-analyses die de hoogste graad van wetenschappelijk bewijs leveren. Als de studies in dezelfde richting wijzen en er is geen reden om aan te nemen dat er negatieve effecten zijn, beschouwt PAN dit als een aanwijzing voor een verband tussen een bepaald voedingspatroon en een ziekte, die niet alleen het vermelden waard is, maar ook praktische klinisch toepassing rechtvaardigt.

Bij de evaluatie en interpretatie van onderzoeksresultaten gaat PAN zeer behoedzaam te werk, met een wakend oog voor alle hierboven genoemde valkuilen. PAN Nederland wil aanbevelingen doen voor algemeen geldende, veelbelovende voedingspatronen met het doel het voorkomen en behandelen van welvaartsziekten. Voor individueel advies kunnen geïnteresseerden zich wenden tot een medische professional die is aangesloten is bij PAN Nederland.

Probleem 2: Onduidelijkheid over het concept ‘gezondheid’

Wat is gezonde voeding en wat is een gezond voedingspatroon? Om in de toekomst te voorkomen dat allerlei ongefundeerde opvattingen, zoals nu het geval is, vrij spel krijgen, is het belangrijk om eerst het begrip gezondheid te definiëren.

De betekenis van het begrip gezondheid is afhankelijk van de context. Een product, productgroep of een voedingspatroon kan worden beschouwd als gezond of ongezond in relatie tot:
– een specifiek persoon met individuele genetica, omgeving en ziekten versus ‘statistische gezondheid’ onderzocht in studies,
– een specifieke (fysieke of mentale) ziekte,
– het algemene risico op overlijden of de (ziektevrije) levensduur of
– een specifiek, individueel gezondheidsdoel.

Enkele voorbeelden van bovengenoemde punten:

Wat voor de één gezond is (in die zin dat het ziekte voorkomt) kan voor een ander ongezond (en soms ziekmakend) zijn. Het samenspel van de genetica, epigenetica en het microbioom bepaalt de reactie van het lichaam op voeding.

Witbrood staat bekend als ‘ongezond’ omdat het bloedsuikerpieken stimuleert en kan bijdragen aan diabetes en obesitas. In de zogenaamde Blue Zones*, gebieden verspreid over de hele wereld waar men opvallend lang leeft en weinig ziek is, eten de mensen volkoren zuurdesembrood, wat bekend staat als verzadigend, goed voor de gewichtsbeheersing en rijk aan goede voedingsstoffen. Op basis hiervan zou zuurdesembrood een ‘gezond’ alternatief zijn voor witbrood.

Een onderzoeksteam uit Israël nuanceerde dit. De onderzoekers voerden een RCT uit waarbij de proefpersonen werden verdeeld in twee groepen. Het voedingspatroon van de eerste groep bestond voor een kwart (gemeten in kilocalorieën) uit industrieel geproduceerd witbrood, terwijl een kwart van de voeding van de tweede groep bestond uit volkoren zuurdesembrood (23). De twee groepen wisselden op enig moment van patroon (crossover RCT).

In tegenstelling tot de verwachtingen, leidde het zuurdesembrood bij meer dan de helft van de proefpersonen tot een hogere bloedsuikerpiek dan het witbrood. Het verschil in respons kon worden voorspeld op basis van verschillen in hun microbioom (23). Kijkend naar de hele groep was er geen statistisch verschil; de conclusie dat witbrood en volkoren zuurdesembrood even gezond zijn ligt voor de hand. Dit gaat echter niet op voor het individu. Het antwoord op de vraag welk brood voor een bepaald individu gezonder is, hangt af van de samenstelling van zijn of haar microbioom. Met andere woorden: wat statistisch (gemiddeld) gezien gezond is, is dat niet altijd voor een individu.

Wanneer de ‘gezondheidsvraag’ in het kader van deze studie wordt gerelateerd aan een specifieke ziekte (punt 2) zoals darmkanker, dan krijgt het witbrood waarschijnlijk toch het predicaat ‘ongezond’, omdat het gebrek aan vezels in witbrood op termijn bijdraagt aan het ontstaan van darmkanker. Hoewel we zagen dat witbrood voor sommige mensen gezond kan zijn als middel om diabetes te helpen voorkomen (dit moet nog verder worden onderzocht), zal het voor diezelfde mensen uiteindelijk toch ongezond zijn, omdat het ontbreken van vezels in witbrood – belangrijk voor een gezond microbioom en de korte keten vetzuren die tumorgroei kunnen remmen – hun kans op darmkanker vergroot.(24).

Bovenstaande voorbeelden geven duidelijk aan hoe belangrijk het is om het begrip ‘gezondheid’ goed te definiëren en in context te plaatsen. Gebruiken we het begrip in statistische zin? Kijken we naar wat gezond is voor het individu? Hebben we het over gezondheid in relatie tot een specifieke aandoening of over het algemeen risico op overlijden? Kan witbrood doorgaan voor gezond omdat het de bloedsuikerspiegel in toom houdt, als het risico op darmkanker door het eten van witbrood toeneemt? En hoe zit het met het risico op overlijden bij het eten van veel witbrood?

Dat het publiek veelal in het duister tast over wat nu wel en niet gezond is, heeft in belangrijke mate te maken met het gebrek aan nuancering en context in de communicatie over voedingswetenschap.

Wat ook verwarring wekt, is dat het begrip ‘gezond’ vooral in de media, veel wordt gebruikt in termen van een specifiek persoonlijk of cultureel doel, zoals bijvoorbeeld groei, gewichtsverlies of spieropbouw. Een voedingspatroon met veel zuivelproducten zou kinderen groot en sterk maken. Maar ‘groot en sterk’ is niet hetzelfde als ‘gezond’ in termen van ziektepreventie. En een bodybuilder wordt weliswaar groot en sterk van eiwitshakes die helpen om spiermassa op te bouwen, maar of het ook gezond is in termen van ziektevrije levensjaren, dat is zeer de vraag.

Hoe gaat PAN om met onduidelijkheden over het concept ‘gezondheid’ bij de interpretatie en communicatie van resultaten binnen de voedingswetenschap?

Allereerst vindt PAN het geen goed idee om voedingsmiddelen, groepen van voedingsmiddelen of voedingspatronen te classificeren als ‘gezond’ of ‘ongezond’. Daarvoor is voeding te complex en te afhankelijk van hiervoor beschreven factoren. Als vereniging van medische professionals bekijkt PAN voeding als middel om de gezonde levensduur te verlengen, om het risico op overlijden te verkleinen en om specifieke aandoeningen te behandelen. Het begrip ‘gezond’ gebruikt PAN dus in de eerste plaats in termen van verbetering vanuit een situatie van ziekte, of in relatie tot ziektepreventie. PAN houdt bovendien altijd ‘the big picture’ in het oog, want voeding heeft zoals gezegd effect op een breed scala aan gezondheidsfactoren.

Als vereniging van medische professionals beschouwt PAN een voedingspatroon als ‘gezond’ als het bijdraagt aan de door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerde ‘(…) toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welzijn en niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek (25).’

Aangezien PAN een groot en breed publiek van informatie voorziet, blijft de gezondheid van het individu buiten beschouwing. Persoonlijk voedingsadvies vertrouwt PAN toe aan goed opgeleide medische professionals die maatwerk kunnen leveren door hun advies niet alleen te baseren op algemeen wetenschappelijk bewijs, maar ook op factoren die specifiek zijn voor het individu.

Probleem 3: De verstrengeling van feiten over voeding met culturele, ecologische en ethische aspecten

Weliswaar is voedingswetenschap een op zichzelf staand wetenschappelijk onderzoeksgebied net als bijvoorbeeld de kernfysica. Maar anders dan veel andere wetenschappelijke disciplines wordt de voedingswetenschap voortdurend en in hoge mate beïnvloed door culturele, ecologische en ethische aspecten, en kan het daar niet los van worden gezien. Dat is een probleem voor de voedingswetenschap omdat het vragen opwerpt over de wetenschappelijke geloofwaardigheid van het onderzoeksgebied.

Waarom is voedingswetenschap zo verweven met deze aspecten? Voedingswetenschap is een beschrijvende discipline, alweer, net als de kernfysica. Beide proberen de werkelijkheid te beschrijven. Maar waar de kernfysica haar conclusies in de vorm van keurige formules giet, doet voedingswetenschap doorgaans uitspraken als deze: ‘Het relatieve risico op coronaire hartziekten bleek in deze studie 0.83 te zijn, wanneer de groep met de hoogste inname van volkoren granen vergeleken werd met de groep met de laagste inname.’

Hoewel de in formules weergegeven conclusies in de kernfysica in feite net zo beschrijvend zijn als bovenstaande uitspraak over het effect van bepaalde voeding op de coronaire hartziekten, is er een wezenlijk verschil tussen deze twee onderzoeksgebieden, en dat is dat de conclusies in de voedingswetenschap onze gezondheid betreffen. Zodra een wetenschappelijke discipline conclusies poneert over de doelstellingen van individuele mensen (bijvoorbeeld de doelstelling om zo gezond mogelijk te leven), dan kan zo’n discipline niet meer als puur beschrijvend worden beschouwd.

En ondanks het feit dat de voedingswetenschap streeft naar objectiviteit, is het toch van belang om haar te beoordelen in de context van onze doelstellingen, normen en waarden. ‘Gezondheid’ zoals gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie, gaat niet alleen over de afwezigheid van ziekte, maar ook over mentaal en sociaal welzijn, waarbij politieke, culturele, religieuze, ecologische en ethische overwegingen een rol spelen. Dit gegeven is van essentieel belang bij de communicatie over voedingswetenschap. Niet in de laatste plaats omdat de productie en consumptie van voeding op alle niveaus van de samenleving consequenties hebben en daarmee dus van invloed zijn op de gezondheid van de mens in de breedste zin van het woord.

Omdat doelstellingen, normen, waarden en cultuur van regio tot regio en van land tot land verschillen, vertrouwt PAN International het de afzonderlijke afdelingen toe om zelf te kiezen uit die wetenschappelijke bewezen aspecten die zij belangrijk achten voor hun specifieke gemeenschap en deze op een goede wetenschappelijke en beschrijvende manier te communiceren. Daarbij moet wel in aanmerking worden genomen dat het communiceren van andere dan voedingswetenschappelijke informatie afdoet aan de geloofwaardigheid van de voedingswetenschap zelf, zeker bij het doen van aanbevelingen.

Hoe gaat PAN om met het probleem dat culturele, ecologische en ethische aspecten onlosmakelijk verbonden zijn met uitkomsten van voedingsonderzoek?

Als vereniging van medische professionals verschaft PAN niet alleen wetenschappelijke informatie, de vereniging doet ook praktische aanbevelingen. PAN kiest voor een beschrijvende aanpak en een wetenschappelijke methode. Net als bij een systematische review houdt PAN rekening met alle beschikbare studies die relevant zijn voor een enkel onderwerp en waardeert de resultaten op basis van hun wetenschappelijke kwaliteit en bewijskracht.

PAN richt zich niet op afzonderlijke onderzoeksgebieden, zoals plantaardige voedingspatronen, maar beoordeelt het bewijs in het kader van de vraag welk voedingspatroon het beste is om een bepaalde ziekte te voorkomen of te behandelen in termen van effectiviteit.

Om het vertrouwen te herstellen in de voedingswetenschap zelf en in artsen die voeding beschouwen als een belangrijk middel om de gezondheid van hun patiënten te bevorderen, is een alomvattende, op wetenschappelijke feiten gebaseerde aanpak van essentieel belang. Ter illustratie: stel dat een hoogwaardige meta-analyse, uitgevoerd door objectieve en onafhankelijke onderzoekers, zou aantonen dat het risico op de ziekte van Alzheimer bij inname van drie biefstukken per dag versus geen biefstukken, significant lager zou zijn, dan zou PAN dit resultaat publiceren. Of de consumptie van drie biefstukken per dag in dat geval aan iedereen zou moeten worden aanbevolen, is een andere vraag die veel moeilijker te beantwoorden is. Want in dit hypothetische voorbeeld zouden drie biefstukken per dag de ziekte van Alzheimer wellicht kunnen voorkomen, maar de biefstukken zouden tegelijkertijd kunnen leiden tot hart- en vaatziekten of kanker. Om deze reden plaatst PAN studieresultaten bij voorkeur in een breder perspectief. PAN betrekt daarom soms ook andere aspecten in haar uitspraken over voeding in relatie tot gezondheid, zoals milieuschade (die ook effect kan hebben op de menselijke gezondheid) of ethische vragen die verband houden met dierenwelzijn.

Uiteindelijk moet elke aanbeveling van PAN ook bruikbaar zijn voor ieder individu. Om die reden onderwerpt PAN niet alleen het beste, beschikbare wetenschappelijke bewijs aan een kritisch onderzoek. Maar daarnaast heeft PAN ook oog voor potentiële culturele, ecologische en ethische argumenten in de discussie over voeding. Hoe en in welke mate PAN deze aspecten in haar uitspraken betrekt, dat verschilt zoals eerder aangegeven per afzonderlijke PAN-vestiging, afgestemd op de specifieke gemeenschap die de vestiging bedient.

Met de keuze voor deze strategie hoopt PAN het vertrouwen in de wetenschappelijke geloofwaardigheid van de voedingswetenschap en het vertrouwen in medische professionals die zich met voeding bezighouden te herstellen. En daarnaast denken we zo aanbevelingen te kunnen doen die ook bruikbaar zijn voor individuen.

Kan de strategie van PAN het wereldwijde probleem van slechte voeding oplossen?

In dit document hebben we uiteengezet hoe PAN de belangrijkste knelpunten bij de interpretatie en communicatie van kennis over gezonde voeding wil aanpakken. Met onze kritische beschouwing van het beste, beschikbare bewijs over voeding en ziekten willen we inzicht verschaffen in de factoren die kunnen leiden tot tegenstrijdige onderzoeksresultaten. Ook vinden we het belangrijk om duidelijke uitspraken te doen over door ons aangehaalde onderzoeksresultaten en hun beperkingen. Binnen een concreet raamwerk, werkt PAN met een transparant concept van ‘gezondheid,’ waardoor het inconsistenties vermijdt. PAN maakt verder duidelijk onderscheid tussen wetenschappelijke studieresultaten en mogelijke ethische en andere vraagstukken, zonder deze te negeren.

Het zou naïef zijn om te denken dat deze strategie volstaat om het vertrouwen in de voedingswetenschap volledig te herstellen, zodanig dat mensen hun voeding er direct op zullen aanpassen. Maar het is in elk geval een noodzakelijke, eerste stap in de goede richting. Het kan en zal zeker bijdragen aan meer vertrouwen in de voedingswetenschap, zowel onder medische professionals als bij het grotere publiek. Door een transparante presentatie van onderzoeksresultaten, bieden we ruimte voor persoonlijke afwegingen, zodat iedereen tot een zo gezond mogelijk, passend voedingspatroon kan komen (eventueel met hulp van een medische professionals).

Betrouwbare, wetenschappelijke informatie en praktische aanbevelingen zullen zoals gezegd misschien niet direct leiden tot een drastische verandering van voedingspatronen. Er zijn veel factoren die een rol spelen bij de beslissing van individuen om hun eetgedrag (blijvend) te veranderen ten behoeve van hun gezondheid. Toch wil PAN met dit platform wel degelijk een aanzet geven voor dergelijke drastische veranderingen. Wij vinden het daarom belangrijk om niet alleen wetenschappelijke informatie te verschaffen en beleid te beïnvloeden, maar heel belangrijk voor ons is ook het geven van voorlichting aan medische professionals en het publiek, zodat gezonde voeding een steeds belangrijker onderwerp wordt in de spreekkamer en daarbuiten.

Bronnen

1. Willett W, Rockström J, Loken B, et al. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019;393(10170):447‐492.
2. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):634‐647. doi:10.1016/S2213-8587(14)70102-0
3. GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393(10184):1958‐1972.
4. Shekelle RB, Stamler J. Dietary cholesterol and ischaemic heart disease. Lancet. 1989;1(8648):1177‐1179.
5. Kushi LH, Lew RA, Stare FJ, et al. Diet and 20-year mortality from coronary heart disease. The Ireland-Boston Diet-Heart Study. N Engl J Med. 1985;312(13):811‐818.
6. Finking G, Hanke H. Nikolaj Nikolajewitsch Anitschkow (1885-1964) established the cholesterol-fed rabbit as a model for atherosclerosis research. Atherosclerosis. 1997;135(1):1‐7.
7. Keys A. Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Seven countries A multivariate analysis of death and coronary heart disease. 1980. https://www.cabdirect.org/cabdirect/abstract/19841460563. Accessed May 9, 2019.
8. Hodson L, Skeaff CM, Chisholm WA. The effect of replacing dietary saturated fat with polyunsaturated or monounsaturated fat on plasma lipids in free-living young adults. Eur J Clin Nutr. 2001;55(10):908-915.
9. Hu FB, Manson JE, Willett WC. Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a critical review. J Am Coll Nutr. 2001;20(1):5-19.
10. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010;7(3):e1000252.
11. Berger S, Raman G, Vishwanathan R, et al. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2015;102(2):276-294.
12. Soliman GA. Dietary Cholesterol and the Lack of Evidence in Cardiovascular Disease. Nutrients. 2018;10(6):780.
13. Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017;390(10107):2050‐2062.
14. Zhong VW, Van Horn L, Cornelis MC, et al. Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality. JAMA. 2019;321(11):1081.
15. Bhatt A. Evolution of Clinical Research: A History Before and Beyond James Lind. Perspect Clin Res. 2010;1(1):6-10.
16. Azadbakht L, Mirmiran P, Esmaillzadeh A, et al. Beneficial Effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Eating Plan on Features of the Metabolic Syndrome. Diabetes Care. 2005;28(12):2823-31.
17. Beresford SAA, Johnson KC, Ritenbaugh C, et al. Low-fat dietary pattern and risk of colorectal cancer: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial (WHI I). JAMA. 2006;295(6):643-654.
18. Howard BV, Horn LV, Hsia J, et al. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial (WHI II). JAMA. 2006;295(6):655-666.
19. Prentice RL, Caan B, Chlebowski RT, et al. Low-fat dietary pattern and risk of invasive breast cancer: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial (WHI III). JAMA. 2006;295(6):629-642.
20. Archer E, Pavela G, Lavie CJ. The Inadmissibility of What We Eat in America and NHANES Dietary Data in Nutrition and Obesity Research and the Scientific Formulation of National Dietary Guidelines. Mayo Clinic Proceedings. 2015;90(7):911-926.
21. Nestle M. Corporate Funding of Food and Nutrition Research. Science or marketing? JAMA Intern Med. 2016;176(1):13-14.
22. Lesser LI, Ebbeling CB, Goozner M, et al. Relationship between funding source and conclusion among nutrition-related scientific articles. PLoS Med. 2007;4(1):e5.
23. Korem T, Zeevi D, Zmora N, et al. Bread Affects Clinical Parameters and Induces Gut Microbiome-Associated Personal Glycemic Responses. Cell Metab. 2017;25(6):1243-1253.
24. Scharlau D, Borowicki A, Habermann N, et al. Mechanisms of primary cancer prevention by butyrate and other products formed during gut flora-mediated fermentation of dietary fibre. Mutat Res. 2009;682(1):39-53.
25. World Health Organization. Constitution. https://www.who.int/about/who-we-are/constitution. Accessed on October 15, 2020.